DSM· Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο των Ψυχικών Διαταραχών. Μια πολεμική μηχανή στην υπηρεσία της φαρμακευτικής βιομηχανίας

Παρουσίαση του βιβλίου των Stuart Kirk και Herb Kutchins
The Selling of DSM: The Rhetoric of Science in Psychiatry[1],
ένα βιβλίο για τα παρασκήνια της κατασκευής του DSM-III και τα
ρητορικά και στατιστικά τεχνάσματα της σύγχρονης ψυχιατρικής.

    Οι Στιούαρτ Κερκ (Stuart Kirk) και Χερμπ Κάτσινς (Herb Kutchins) -καθηγητές κοινωνικών επιστημών, ο πρώτος στο Πανεπιστήμιο Κολούμπια και ο δεύτερος στο πανεπιστήμιο του Σακραμέντο- στο βιβλίο τους "Η πώληση του DSM - η επιστημονική ρητορική στη σύγχρονη ψυχιατρική" παρουσιάζουν τις κοινωνικές και ιδεολογικοπολιτικές συνθήκες μέσα στις οποίες δημιουργήθηκε το "Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο των Ψυχικών Διαταραχών" (DSM-III), το οποίο δημοσιεύτηκε το 1980 από την Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία (ΑΨΕ) και σηματοδότησε τη στροφή τής σύγχρονης ψυχιατρικής προς τη βιολογία και την εγκατάλειψη των ψυχοδυναμικών θέσεων. Μελετώντας τις διαδικασίες προπαρασκευής, τα πρακτικά των επιτροπών και την εσωτερική αλληλογραφία της ΑΨΕ, καταδεικνύουν ότι το DSM είναι περισσότερο προϊόν γραφειοκρατικών, οικονομικών και πολιτικών πιέσεων και συμβιβασμών και λιγότερο αποτέλεσμα επιστημονικών ερευνών ή αδιαμφισβήτητων αντικειμενικών δεδομένων, απομυθοποιώντας έτσι την κυρίαρχη αφήγηση για τον δήθεν υψηλό βαθμό αξιοπιστίας και εγκυρότητάς του.

     Τα παρασκήνια του θριάμβου της αμερικανικής ψυχιατρικής

     Το κοινωνικό και ιδεολογικό πλαίσιο της κατασκευής του DSM-III

   Στις δεκαετίες του 1960 και 1970 το επαγγελματικό και κοινωνικό κύρος των ψυχιάτρων είχε υποστεί πλήγματα από την σφοδρή και κατά κανόνα τεκμηριωμένη κριτική των αντιψυχιατρικών κινημάτων τα οποία στηλίτευαν την έλλειψη αξιοπιστίας και εγκυρότητας των ψυχιατρικών διαγνώσεων. Πανεπιστημιακοί ερευνητές και συγγραφείς, όπως ο Τόμας Σας, ο Ντέιβιντ Ρόζενχαν, ο Μισέλ Φουκώ, ο Ρόναλντ Λαινγκ και ο Ντέιβιντ Κούπερ, αμφισβητούσαν στα συγγράμματα τους την ίδια την έννοια της ψυχικής ασθένειας και καταδείκνυαν τη στενή σχέση της ψυχιατρικής με την πολιτική εξουσία και την κυρίαρχη αστική ιδεολογία.

   Η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία αντιδρώντας σ' αυτήν την κατάσταση ανέθεσε την επανεξέταση των ψυχιατρικών διαγνωστικών κατηγοριών σε μια ολιγομελή επιτροπή εμπειρογνωμόνων επικεφαλής της οποίας τέθηκε ο Ρόμπερτ Σπίτζερ (Robert Spitzer), ερευνητής ψυχίατρος στο Πανεπιστήμιο Κολούμπια -με περιορισμένη όμως κλινική εμπειρία. Ο Σπίτζερ και οι συνεργάτες του παρέκαμψαν επιδέξια το δυσεπίλυτο θέμα της εγκυρότητας και επικέντρωσαν την προσοχή και τη ρητορική τους στα προβλήματα αξιοπιστίας των ψυχιατρικών διαγνώσεων.

   Πεπεισμένοι ότι η τρέλα και η ψυχική οδύνη "είναι μια ασθένεια όπως όλες οι άλλες" πήραν ως πρότυπο τα νοσολογικά μοντέλα των σωματικών ασθενειών και κατασκεύασαν ένα νέο ταξινομικό σύστημα προσανατολισμένο προς τις βιολογικές επιστήμες και την ψυχοφαρμακολογία και, κατά συνέπεια, ριζικά αποστασιοποιημένο από τις ψυχαναλυτικές θεωρίες, οι οποίες υπήρξαν ιδιαίτερα μετά τον β' παγκόσμιο πόλεμο κυρίαρχες στο χώρο της αμερικανικής ψυχιατρικής. Εφεξής, η ψυχιατρική δεν θα έθετε ως κύριο στόχο της τον εντοπισμό, την κατανόηση και θεραπεία των αιτιών που παράγουν τις ψυχικές ασθένειες αλλά μόνον την λεπτομερή περιγραφή και αντιμετώπιση των συμπτωμάτων τους.

   Το νέο σύστημα ονομάσθηκε α-θεωρητικό και διαφημίστηκε ως το μόνο νοσολογικό ψυχιατρικό σύστημα που πληροί αυστηρά τα επιστημονικά κριτήρια αξιοπιστίας και εγκυρότητας, προϊόν συλλογικής προσπάθειας και εκτεταμένων ερευνών. Αποτέλεσε τομή στην ιστορία της σύγχρονης ψυχιατρικής και σταδιακά, με τη βοήθεια και των πολυεθνικών φαρμακευτικών εταιρειών, επιβλήθηκε παγκοσμίως περιθωριοποιώντας παντού τις ψυχοδυναμικές απόψεις και υποβάλλοντας ένα μονοδιάστατο τρόπο αντιμετώπισης της ψυχικής ασθένειας βασισμένο σχεδόν αποκλειστικά στην ψυχοφαρμακολογία.

     Πολιτικά στρατηγήματα και ρητορικά τεχνάσματα

   Η επικράτηση του βιοψυχιατρικού μοντέλου δεν έγινε χωρίς έντονες αντιπαραθέσεις και συγκρούσεις. Ο Σπίτζερ, όμως, θέτοντας συχνά στο περιθώριο τα όποια ερευνητικά δεδομένα και τις περί αξιοπιστίας και εγκυρότητας διακηρυγμένες προθέσεις[2], υιοθετώντας πολιτικές τακτικές, προτείνοντας συμβιβασμούς ή συνάπτοντας στρατηγικές συμμαχίες με διάφορες ομάδες πίεσης και συμφερόντων, κατόρθωνε στα κρίσιμα θέματα να παρακάμπτει ή να εξουδετερώνει τις αντιδράσεις.

     Η παραδειγματική επίλυση του ζητήματος της ομοφυλοφιλίας [3]

   Το πιο χαρακτηριστικό παράδειγμα αυτής της πολιτικής είναι ο τρόπος με τον οποίο ο Σπίτζερ χρησιμοποίησε το ζήτημα της ομοφυλοφιλίας προκειμένου να εξουδετερώσει την επιρροή των ψυχαναλυτών.

   Οι ομοφυλόφιλοι ακτιβιστές στις Ηνωμένες Πολιτείες από τις αρχές του 1970 με συνεχείς παρεμβάσεις σε ψυχιατρικά συνέδρια και στον τύπο απαιτούσαν να πάψει να χαρακτηρίζεται η ομοφυλοφιλία ψυχική ασθένεια και να θεωρείται απλώς φυσιολογική παραλλαγή της σεξουαλικής συμπεριφοράς. Στις θέσεις αυτές αντιδρούσαν οι ψυχαναλυτικής κατεύθυνσης συντηρητικοί ψυχίατροι οι οποίοι με επικεφαλής τον ειδικευμένο στη "θεραπεία" των ομοφυλόφιλων  Ελληνοαμερικανό Τσαρλς Σοκαρίδη (Charles Socarides) -ο γιος του οποίου παρεμπιπτόντως ήταν ομοφυλόφιλος- υποστήριζαν την κλασική φροϋδική θεωρία σύμφωνα με την οποία η ομοφυλοφιλία ήταν μια παθολογική παρέκκλιση, αιτία της οποίας ήταν η υπερπροστατευτική συμπεριφορά της μητέρας και η (συναισθηματική) απουσία του πατέρα.

   Ο Σπίτζερ, έχοντας ως απώτερο στόχο τον εξοβελισμό των ψυχαναλυτικών απόψεων και την "βιολογικοποίηση" της ψυχιατρικής, χρειαζόταν την υποστήριξη των ομοφυλόφιλων ψυχιάτρων. Για να τους προσεταιριστεί πρότεινε να αντικατασταθεί η ομοφυλοφιλία με μια νέα διαγνωστική κατηγορία, την οποία ονόμασε προσωρινά "διαταραχή σεξουαλικού προσανατολισμού" και στην οποία θα κατατασσόταν μόνο οι ομοφυλόφιλοι που δεν θα ένιωθαν ψυχολογικά καλά εξαιτίας της συναισθηματικής και σεξουαλικής τους συμπεριφοράς. Οι ομοφυλόφιλοι ακτιβιστές και τα μέλη της Εταιρείας Ομοφυλόφιλων Ψυχιάτρων αποδέχτηκαν την πρόταση παρόλο που δεν ικανοποιούσε απόλυτα το αρχικό τους αίτημα, αλλά οι ψυχαναλυτές την απέρριψαν. Προτάθηκε τότε να λυθεί το θέμα με την μέθοδο της ψηφοφορίας, δηλαδή με μια κατεξοχήν πολιτική διαδικασία. Η ψηφοφορία μεταξύ των μελών της αμερικανικής ψυχιατρικής εταιρείας έγινε τελικά το 1973: 58% των ψυχιάτρων ψήφισαν υπέρ της πρότασης του Σπίτζερ και μόλις 37% κατά.

   Οι ψυχαναλυτές είχαν νικηθεί κατά κράτος, και αυτό ήταν μόνο η αρχή. Για τον Σπίτζερ και τους συνεργάτες του ήταν μια νίκη που τους ενίσχυσε πολιτικά, γιατί χωρίς να αναγκασθούν να υιοθετήσουν απόλυτα τη θέση των ομοφυλόφιλων ακτιβιστών κατόρθωσαν να περιθωριοποιήσουν την σημαντική μέχρι τότε επιρροή των ψυχαναλυτών εντός της αμερικανικής ψυχιατρικής εταιρείας -και αυτό ήταν ασφαλώς το πρωταρχικό και κύριο για αυτούς μέλημα. Ο Σπίτζερ αργότερα μετονόμασε την "διαταραχή σεξουαλικού προσανατολισμού" σε "εγω-δυστονική ομοφυλοφιλία" [ego-dystonic homosexuality] -και μ' αυτήν την ονομασία συμπεριλήφθηκε στο DSM-III το 1980. Τελικά, το 1987 (DSM-III-R) λόγω των συνεχιζόμενων πιέσεων των ακτιβιστών αλλά και της αλλαγής της κοινωνικής ευαισθησίας σε θέματα σεξουαλικής συμπεριφοράς αφαιρέθηκε από την ταξινόμηση των ψυχικών διαταραχών και η εναπομένουσα κατηγορία της εγω-δυστονικής ομοφυλοφιλίας, ενώ οι (πολιτικές) διαδικασίες που επιλέχθηκαν για τη διευθέτηση του ζητήματος αυτού αποτέλεσαν εφεξής το πρότυπο για την επίλυση ανάλογων διενέξεων.[4]

   Στο βιβλίο τους οι Κερκ και Κάτσινς αναφέρουν και άλλες περιπτώσεις στις οποίες πολιτικές πιέσεις φαίνεται να έπαιξαν σημαντικότερο ρόλο από τα όποια ερευνητικά δεδομένα και τα αντικειμενικά κριτήρια. Παραδείγματος χάριν, η λεγόμενη "διαταραχή μετά από ψυχοτραυματικό στρες" συμπεριελήφθη στο DSM κατόπιν των πιέσεων που άσκησαν οι πανίσχυρες τότε ενώσεις των βετεράνων του Βιετνάμ για να μπορούν να έχουν τη δυνατότητα αυξημένων κοινωνικών παροχών και ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης. Αντίθετα, η διαγνωστική κατηγορία που προτάθηκε από την ομάδα του Σπίζτερ για να συμπεριλάβει όσους έχουν βίαιη σεξουαλική συμπεριφορά αποσύρθηκε τελικά μετά από αντιδράσεις φεμινιστικών οργανώσεων και δικαστικών ενώσεων που φοβόταν ότι η προτεινόμενη διαγνωστική κατηγορία θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί από τους υπερασπιστές των κατηγορούμενων για βιασμό προς όφελός τους.

     Ο επεκτατισμός της σύγχρονης ψυχιατρικής

     Η συγκάλυψη των μεθοδολογικών προβλημάτων και η ρητορική των επιστημονικών ανακοινώσεων

   Την έκδοση του 1980, που συχνά χαρακτηρίσθηκε από τον επιστημονικό τύπο και τα μέσα μαζικής ενημέρωσης ως επανάσταση στο χώρο της ψυχιατρικής, ακολούθησαν απανωτές εκδόσεις και αναθεωρήσεις -με την τελευταία (DSM-5) να χρονολογείται από το 2013[5] -δημιουργώντας την εντύπωση μιας επιστήμης σε συνεχή, δήθεν, δημιουργική εξέλιξη: Σε κάθε νέα έκδοση κάποιες παλιές νοσολογικές κατηγορίες μετονομάζονται ή αποσύρονται, και νέες (σε ολοένα και μεγαλύτερο αριθμό) κάνουν την εμφάνισή τους, αποτέλεσμα -υποτίθεται- επιστημονικών ερευνών και μελετών.

   Όπως όμως αποδεικνύουν οι Kirk και Kutchins, οι έρευνες αυτές παρουσιάζουν σημαντικά προβλήματα μεθοδολογίας και στατιστικής ανάλυσης (στην κριτική περιγραφή των οποίων αφιερώνουν δύο κεφάλαια του βιβλίου τους), ενώ ο ρητορικός τρόπος παρουσίασης των εμπειρικών δεδομένων από την Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία και τους εταίρους της (συστηματική υπερεκτίμηση κάποιων δεδομένων και σκόπιμη αποσιώπηση ή απόκρυψη κάποιων άλλων) δημιουργεί σκοπίμως παραπλανητικές εντυπώσεις.

    Η συνεχής αύξηση των διαγνωστικών κατηγοριών

   Ο αριθμός των "ψυχικών διαταραχών" από το 1968 (πριν δηλαδή την "επανάσταση" του DSM-III) μέχρι σήμερα έχει σχεδόν υπερτριπλασιαστεί.[6] Εκτός από τη σχιζοφρένεια, την κατάθλιψη και τα άλλα παραδοσιακά νοσολογικά σύνδρομα της ψυχιατρικής στο DSM περιλαμβάνεται πλέον ένας μεγάλος αριθμός συμπεριφορών και ψυχικών καταστάσεων που άλλοτε θεωρούνταν ως φυσιολογικές διακυμάνσεις της ψυχικής διάθεσης ή ως απλά ελαττώματα του χαρακτήρα.

Από το DSM-III (1980)
στο DSM-5 (2013)

   Όπως επισημαίνει ο ανθρωπολόγος Μπρούνο Λατούρ (Bruno Latour), ένας μεγάλος αριθμός διαγνωστικών υποκατηγοριών που καταγράφονται στο DSM θα μπορούσαν να χαρακτηρισθούν "φαρμακογενείς". Δημιουργήθηκαν δηλαδή όχι για να περιγραφεί και να αντιμετωπισθεί μια προϋπάρχουσα ψυχική ασθένεια, αλλά μόνο και μόνο για να δοθεί το όνομα μιας κάποιας "ασθένειας" σε καταστάσεις του ανθρωπίνου οργανισμού που δύνανται ενδεχομένως να τροποποιηθούν από τη χορήγηση κάποιας χημικής ουσίας (η οποία λίγο πολύ ανακαλύφθηκε τυχαία σε εργαστήρια μιας φαρμακευτικής εταιρείας).[7] Συνδεδεμένη με την κατασκευασμένη επί τούτω ασθένεια η χημική ουσία αναβαθμίζεται αυτομάτως σε φάρμακο επιτρέποντας έτσι την εμπορευματοποίηση και τη συνταγογράφησή της. Η επεκτατική πολιτική της φαρμακευτικής βιομηχανίας έχει πάρει σήμερα τέτοιες διαστάσεις, καταλήγει ο Μπρούνο Λατούρ, ώστε είναι δύσκολο πλέον να θεωρείται η συνδεδεμένη μαζί της σύγχρονη δυτική ψυχιατρική ως ορθολογική επιστήμη.

   Πολλοί επιστήμονες, κυρίως κοινωνιολόγοι και κοινωνικοί ανθρωπολόγοι αλλά και ορισμένοι ψυχίατροι και νευρολόγοι, προσπάθησαν μετά από κάθε νέα έκδοση του DSM να αντισταθούν στην επεκτατική διάθεση και στη μονοδιάστατη σκέψη της σύγχρονης "βιολογίζουσας" ψυχιατρικής καταδεικνύοντας τους κινδύνους που συνεπάγεται η συνεχιζόμενη ψυχιατρικοποίηση των ηθικών και κοινωνικών διλημμάτων και συγκρούσεων και εντοπίζοντας τα μεθοδολογικά και επιστημολογικά προβλήματα πολλών επιδημιολογικών ή κλινικών ερευνών, καθώς και τις πολιτικές και οικονομικές σκοπιμότητας που εξυπηρετούν.[8]

   Οι αντιδράσεις υπήρξαν ιδιαίτερα έντονες μετά την τελευταία (την πέμπτη) αναθεώρηση του DSM το 2013 ακόμη και από μέλη της αμερικανικής ψυχιατρικής εταιρείας που συμμετείχαν στην προπαρασκευή των προηγούμενων εκδόσεων, όπως ο Άλλεν Φράνσις, πρόεδρος της επιτροπής που συνέταξε την τέταρτη έκδοση του (DSM-IV).[9]  Δεν φαίνονται όμως ικανές (προς το παρόν) να αναστρέψουν την κατεύθυνση που έχει πάρει η σύγχρονη ψυχιατρική -παρά τις κάποιες επιτυχίες που κατά καιρούς σημειώνουν. Τα γραφειοκρατικά, πολιτικά και οικονομικά συμφέροντα που συμμετέχουν στην κατασκευή και προώθηση του DSM (από την τρίτη έκδοσή του και μετά) είναι αρκετά πολύπλοκα και ισχυρά, ενώ οι ρητορικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται από τα μέλη και τους οπαδούς της αμερικανικής ψυχιατρικής εταιρείας στην καμπάνια επιβολής και "πώλησης" του αποδεικνύονται διαχρονικά ιδιαίτερα πειστικές και αποτελεσματικές.

Χρήστος Μπελόπουλος   

 Σχετικά

 Bruce Cohen: Η ψυχιατρική ηγεμονία. Μια μαρξιστική θεωρία της ψυχικής αρρώστιας
Bruce Levine: Η "επιδημία" των ψυχικών διαταραχών

---

 Σημειώσεις

The selling of DSM

1. Stuart Kirk - Herb Kutchins, The Selling of DSM: The Rhetoric of Science in Psychiatry [Η πώληση του DSM. Η επιστημονική ρητορική στη σύγχρονη ψυχιατρική], Walter de Gruyter, 1992.


(Γαλλική μετάφραση: Aimez-vous le DSM? Le triomphe de la psychiatrie américaine, édit. Les empêcheurs de penser en rond, 1998.)

2. Kirk - Kutchins, p. 133 (γαλλική έκδοση).
3. ό.π. σελ. 139-154.
 
4. Ωστόσο, όπως σημειώνει η Βάσια Λέκκα, αν και η λέξη ομοφυλοφιλία διαγράφηκε από το DSM, στο στόχαστρο της ψυχιατρικής εξουσίας παρέμεινε "η πρόληψη και έγκαιρη αντιμετώπιση κάθε απόκλισης από το θεωρούμενο ως 'φυσιολογικό', ετεροφυλοφιλικό μοντέλο έμφυλης υποκειμενοποίησης και σεξουαλικής έκφρασης". Στο DSM-IV και στο DSM-IV-TR διατηρήθηκε η "Διαταραχή Ταυτότητας Φύλου" (η οποία, στην ουσία, αντικατέστησε την ομοφυλοφιλία) με το ενδιαφέρον να στρέφεται τώρα κυρίως προς τα παιδιά: Παιδικές συνήθειες και συμπεριφορές που κρίθηκαν από τους Αμερικανούς ψυχιάτρους "διαφορετικές" (το να παίζει, για παράδειγμα, ένα αγόρι με "στερεοτυπικές γυναικείες κούκλες, όπως η Μπάρμπι και να προτιμά ως συμπαίκτες τους κορίτσια, ή να έχει ένα κορίτσι ως φανταστικούς ήρωες δυνατές ανδρικές φιγούρες, όπως ο Μπάτμαν ή ο Σούπερμαν και να μη θέλει να ντύνεται με φουστάνια ή αλλά γυναικεία ενδύματα) παθολογικοποιήθηκαν· και αποτελούν διαγνωστικά κριτήρια για τη Διαταραχή Ταυτότητας Φύλου.

    (Βάσια Λέκκα· "Μορφές κανονικοποίησης της σεξουαλικότητας στις σύγχρονες δυτικές κοινωνίες - Μία κριτική ανάγνωση του 'Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders'.)
 
5. Οι διαδοχικές εκδόσεις του "Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου των Ψυχικών Διαταραχών" (DSM): DSM-I (1952), DSM-II (1968), DSM-III (1980), DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2000), DSM-5 (2013). Στις δύο πρώτες εκδόσεις ήταν εμφανής ακόμη η επίδραση της ψυχαναλυτικής θεωρίας, ενώ από την τρίτη και μετά διαφαίνεται η στροφή προς τις βιολογικές προσεγγίσεις και την ψυχοφαρμακολογία.
 
6. Η πρώτη έκδοση του DSM το 1952, το DSM-I, περιείχε 128 διαφορετικές "διαταραχές". Το DSM-II (έκδοση του 1968) περιείχε 193, το DSM-III (έκδοση του 1980) 228, το DSM-III-R (έκδοση του 1987) 253, το DSM-IV (έκδοση του 1994) 383, όσες και το DSM-IV-TR (έκδοση του 2000), και το   DSM-V (έκδοση του 2013) 541 -όσες περίπου και το DSM-5-TR  (έκδοση του 2022) στο οποίο η πιο αμφισβητήσιμη, επιστημονικά αστήρικτη νέα προσθήκη είναι η ονομασθείσα "Διαταραχή Παρατεταμένου Πένθους".
 
7. Bruno Latour, "Désincarcérer les corps", Psychiatrie Française, Vol. XXXXIII, 1/12, p. 23-37, Juin 2012.
 
8. Irving Kirsch, The Emperor's New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth, edit. The Bodley Head, 2009.
(Βιβλιοπαρουσίαση: https://belopoulos.blogspot.gr/2016/06/IrvingKirsch.html)
•  Philippe Pignarre, Πως η κατάθλιψη έγινε επιδημία, εκδ.USP, 2007.  
(Βιβλιοπαρουσίαση: https://belopoulos.blogspot.gr/2017/05/PhilippePignarre-depression.html)
•  Robert Whitaker, "Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America", Ethical Human Psychology and Psychiatry, Volume 7, Number I, Spring 2005.
•  Édοuard Zarifian, Le prix du bien-être: Psychotropes et société, édit. Odile Jacob, 1996.
 
9.Allen Frances, Η διάσωση του φυσιολογικού [Saving Normal], εκδ. Τραυλός, 2014.

"Κρύψτε τα παιδιά σας. Οι ψυχίατροι είναι εδώ!"
Από διαδήλωση ενάντια στην ψυχιατρικοποίηση της παιδικής ηλικίας

ΨυχοΑντιΜαχίες - Κριτική Ψυχιατρική

---